El fraude en el seguro de accidentes de trabajo es muy inferior a las estimaciones del sector

Durante años, el sector de los seguros ha creado cuidadosamente una imagen de trabajadores que se aprovechan del sistema de indemnización laboral fingiendo su lesiones laborales o haciéndolas pasar por mucho peores de lo que realmente son. Han culpado a los trabajadores lesionados de quedarse con el dinero de los contribuyentes y de poner en aprietos financieros a los empresarios, que deben seguir pagando primas de seguro de accidentes de trabajo cada vez mayores para cubrir las reclamaciones fraudulentas.

La verdad, sin embargo, es que la gran mayoría de las reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo son presentadas por personas honestas y trabajadoras que sufrieron lesiones legítimas en el trabajo. En lugar de tratar de aprovecharse del sistema y de los contribuyentes, estas personas están tratando de recuperar los únicos beneficios que tienen a su disposición para ayudar a pagar sus facturas médicas y salarios perdidos - gastos que no habrían incurrido si no hubieran sufrido una lesión en el lugar de trabajo.

Aunque el sector de los seguros sigue perpetuando el mito de que la mayoría de las reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo son fraudulentas, los estudios han demostrado que sólo entre el 1 y el 2 por ciento de todas las reclamaciones son fraudulentas. Los estudios también han demostrado que los más propensos a cometer fraude en la compensación de los trabajadores no son los trabajadores lesionados, sino los empleadores y las aseguradoras.

La Ley de Indemnización de los Trabajadores de Pensilvania

En virtud de la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo de Pensilvania, casi todas las empresas están obligadas a contratar un seguro de indemnización por accidentes de trabajo para sus trabajadores. Esta cobertura puede proceder del fondo estatal de seguros de los trabajadores, de una aseguradora privada o de la propia empresa. Los trabajadores tienen derecho a prestaciones de compensación de los trabajadores por cualquier lesión en el trabajo, incluso si la lesión fue causada por el trabajador. Todos los tipos de empleados, incluidos los de jornada completa, media jornada, temporales y estacionales, deben estar cubiertos por la póliza de la empresa.

La indemnización por accidente laboral suele ser el único recurso de que disponen los trabajadores que se lesionan en el trabajo. A cambio de proporcionar esta cobertura, no se suele permitir a los trabajadores presentar demandas legales contra sus empresarios u otros empleados para recuperar una indemnización adicional por sus lesiones.

Dos de las prestaciones más importantes de la compensación de los trabajadores son las prestaciones médicas y las prestaciones por pérdida de salario:

• Prestaciones médicas: proporcionan cobertura para todos los gastos médicos razonables relacionados con el accidente de trabajo, incluida la hospitalización, las visitas al médico, la fisioterapia, los medicamentos y los suministros. Las prestaciones médicas están disponibles inmediatamente después de la lesión y los trabajadores no necesitan faltar al trabajo para tener derecho a ellas.
• Prestaciones por pérdida de salario: sustituyen parte de los ingresos perdidos por los trabajadores que no pueden volver a trabajar temporal o permanentemente debido a una lesión laboral. Las prestaciones por pérdida de salario sólo están disponibles para los trabajadores que no pueden trabajar durante más de siete días naturales como consecuencia de sus lesiones. Estas prestaciones se pagan a razón de dos tercios del salario semanal del trabajador hasta el salario semanal medio máximo estatal ($858 para 2011). En general, quienes sufren una incapacidad parcial solo pueden cobrar prestaciones por pérdida de salario durante un máximo de 500 semanas.

Otras prestaciones del seguro de accidentes de trabajo son:

• Prestaciones específicas por pérdida por la pérdida de una parte o función corporal específica, como la audición, la visión o el uso de un miembro.
• Prestaciones por desfiguración por desfiguración grave y permanente de la cabeza, la cara o el cuello del trabajador
• Prestaciones por lesiones subsiguientes para los trabajadores que sufrieron una lesión por pérdida específica y luego sufrieron una segunda lesión por pérdida específica, que los incapacitó totalmente
• Prestaciones por defunción para la familia de un trabajador fallecido como consecuencia de un accidente laboral

Reclamación de prestaciones por accidentes laborales

Para tener derecho a las prestaciones de compensación de los trabajadores, éstos deben notificar su lesión a la empresa lo antes posible. Si un trabajador no informa de una lesión en el plazo de 120 días desde que se produjo, no tendrá derecho a percibir prestaciones.

Una vez que un trabajador notifica a su empresario un accidente de trabajo, éste debe notificarlo a su compañía de seguros. En la mayoría de los casos, el empresario dispone de siete días para realizar esta notificación, excepto en los casos de fallecimiento, en los que el empresario debe notificarlo a la aseguradora en un plazo de 48 horas. Según la legislación estatal, la aseguradora dispone de 21 días a partir de la fecha de la lesión para notificar al trabajador si su reclamación será aceptada o denegada.

Si la reclamación es denegada, el trabajador tiene la opción de presentar una petición de reclamación para solicitar una audiencia ante un juez de compensación de los trabajadores (WCJ). La reclamación debe presentarse en un plazo de tres años a partir de la fecha de la lesión. Durante la audiencia, el WCJ escuchará el testimonio de ambas partes antes de determinar si la reclamación de beneficios debe ser concedida o denegada.

Si el WCJ niega el reclamo de beneficios de compensación de trabajadores, el trabajador puede apelar la decisión a la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores (WCAB). Si la reclamación es denegada por la WCAB, entonces el trabajador puede presentar una demanda contra su empleador en un Tribunal de la Commonwealth. El último paso en el proceso de apelación es presentar una petición ante el Tribunal Supremo de Pensilvania.

Responsabilidad civil por accidentes laborales

Aunque el sistema de indemnización de los trabajadores impide a los lesionados emprender acciones legales contra sus empleadores en la mayoría de las situaciones, no les impide presentar una reclamación legal contra terceros que también puedan ser responsables de sus lesiones.

Algunos ejemplos de reclamaciones de responsabilidad civil que pueden presentarse después de una lesión en el trabajo incluyen:

• Responsabilidad por productos defectuosos reclamación contra un fabricante, distribuidor o vendedor de un producto defectuoso
• Reclamaciones contra el propietario dónde ocurrió el accidente
• Reclamaciones contra no empleados que trabajaban en la obra, como contratistas, subcontratistas

Además, hay circunstancias limitadas en las que los trabajadores lesionados pueden presentar una demanda legal contra sus empleadores, incluidos los casos en que el empleador no tenía seguro de compensación de trabajadores o cuando el empleador actuó intencionalmente o criminalmente. Los trabajadores lesionados también pueden presentar una demanda contra sus empleadores si éstos toman represalias contra ellos por haber presentado la demanda de compensación de los trabajadores.

Obtenga ayuda para su reclamación de indemnización laboral

El sistema de compensación de los trabajadores de Pennsylvania puede ser difícil de navegar por su cuenta. Algunos empleadores y compañías de seguros pueden hacer que sea muy difícil para los trabajadores lesionados para obtener los beneficios que necesitan, obligándolos a pasar por el largo proceso de apelación.

Un experimentado abogado de accidentes laborales puede ayudarle desde la solicitud inicial de prestaciones hasta el recurso final. Un abogado de compensación de trabajadores también puede determinar si algún tercero puede compartir la responsabilidad de sus lesiones y presentar una demanda civil contra ellos para recuperar la compensación. Para obtener más información sobre cómo un abogado de Pennsylvania le puede ayudar, póngase en contacto con un abogado de compensación de trabajadores con conocimientos hoy.